Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej – wyzwania i obowiązki

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna i systemy klasy eHR umożliwiające odpowiednie składowanie, udostępnianie i prezentację dokumentacji medycznej drogą elektroniczną stanowią informatyczną podstawę właściwego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Obecnie trwają prace nad określeniem wspólnej linii działań na poziomie centralnym oraz regionalnym, dla zapewnienia interoperacyjności i kompatybilności wdrażanych rozwiązań. Jednym z głównych elementów wpływających na interoperacyjność systemów jest wspólny format elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) wymienianej przez systemy.

Upowszechnienie wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej umożliwi świadczeniobiorcom wgląd do pełnej dokumentacji medycznej wytworzonej w kraju i poza jego granicami oraz transgraniczną wymianę informacji i danych dotyczących zdarzeń medycznych. Zgodnie z ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia, od dnia 1 marca 2016 r. obowiązkowe będzie wystawianie zleceń i skierowań wyłącznie w postaci elektronicznej, od dnia 1 sierpnia 2016 r. – wystawianie recept wyłącznie w postaci elektronicznej, natomiast od dnia 1 sierpnia 2017 r. – pozostałych dokumentów medycznych.

Czym jest EDM?

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) jest dokumentem elektronicznym umożliwiającym usługobiorcy uzyskanie określonego rodzaju świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację medyczną dzieli się ze względu na zakres gromadzonych danych (indywidualna lub zbiorcza) oraz miejsce przeznaczenia (wewnętrzna i zewnętrzna).

Udostępnianie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się w sposób umożliwiający identyfikację uprawnionych osób, zgodnie z art. 20a ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. Uprawnione podmioty mają dostęp do EDM poprzez elektroniczną transmisję danych w formie komunikatów. Komunikaty muszą być zgodne ze wzorcami struktury logicznej elektronicznych komunikatów opisanych za pomocą formatu XML/XSD oraz standardu wymiany i interpretacji danych medycznych związanych z diagnostyką obrazową DICOM. Każdy dokument stanowi odrębny plik z własnym nagłówkiem. Skanowane dokumenty muszą mieć uzupełnione pola wymagane w nagłówku, a dokumentacja przetwarzana do postaci cyfrowej klasyfikowana jest według tych samych zasad co dokumentacja elektroniczna. Historia choroby stanowi jeden z elementów indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej, która zgodnie z ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia jest prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej. Zasadą, która powinna być traktowana jako zasada fundamentalna, jest jedność postaci dokumentacji. Jednak tylko elektroniczna postać dokumentów – i to w formatach umożliwiających automatyczne przetwarzanie danych zawartych w tych dokumentach – może pozwolić na tworzenie Elektronicznej Historii Choroby.

Mówiąc o elektronicznej dokumentacji medycznej, bardzo często używa się terminów: „elektroniczny rekord medyczny” (electronic medical record), „elektroniczny rekord pacjenta” (electronic patient record),„elektroniczny rekord zdrowotny” (electronic health record), „elektroniczna kartoteka pacjenta” i „elektroniczna historia choroby”. Pojęcia te, w kontekście informatyzacji procesów dokumentowania zdarzeń medycznych, bardzo często używane są zamiennie, co jednak prowadzi do wielu nieporozumień i nieścisłości. Każde z nich, chociaż wszystkie dotyczą procesu dokumentowania zdarzeń medycznych, oznacza inny kontekst użycia danych medycznych.